(目的)

第1条　この要領は、国民健康保険の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、保険者におけるレセプト開示業務の円滑な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条　開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトであって、保険者が現に保存管理しているものとする。

(開示請求の取扱いの整理)

第3条　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)第2条第1項の規定により、「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定されることから、被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取扱うこととし、遺族からの「開示依頼」については、行政サービスの一環として対応するものとする。

(開示請求又は開示依頼対象者の範囲)

第4条　個人のプライバシーの保護を図る観点から、レセプトの開示を請求又は依頼することができる者は、次に掲げる者に限るものとする。

(開示請求又は開示依頼の受付担当部署)

第5条　レセプトの開示請求又は開示依頼は、国民健康保険担当課が受付けるものとする。

(開示請求に係る書類の受付)

第6条　レセプトの開示請求の受付にあたっては、診療報酬明細書等開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させるものとする。この場合において、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(様式第2号)を必ず配付又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めなければならない。

(請求者の本人確認の方法)

第7条　レセプトの開示請求があったときは、次に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提示又は提出を求めて、当該請求者が当該請求に係る本人であることを確認しなければならない。なお、提示をもって確認した場合には、当該請求者の了承を得て、提示された書類の写しを取るものとする。また、郵送により開示請求を行う場合は、次に掲げる書類の写しを提出させる。

(開示請求書の受理)

第8条　開示請求書の受理にあたっては、請求者の本人確認及び開示請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示請求書を受理し、受付印を押印のうえ当該請求者に対し開示請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は送付する。)ものとする。

(保険医療機関等への照会)

第9条　レセプトの開示にあたっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを、次に掲げるところにより事前に保険医療機関等に対して確認しなければならない。ただし、第6条第3号に規定する事項の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第10条　前条の規定による照会に対して保険医療機関等から回答があった場合には、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定する。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び開示方法)

第11条　レセプトの開示又は部分開示をする場合の連絡方法及び開示方法は、次の各号に定めるところによる。

(不開示の場合の取扱い)

第12条　不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第7号。以下「不開示決定通知書」という。)により、速やかに請求者に通知しなければならない。この場合、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(部分開示又は不開示の場合の事由等の記載)

第13条　部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由(第6条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示の決定を行う場合は、その旨)を開示決定通知書に記載することとする。また保険医療機関等から開示が可能となる時期が記載されている場合には、その時期についても記載するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第14条　開示請求のあったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、「不存在」とし、不開示決定通知書により、速やかに請求者に通知しなければならない。このとき、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保管期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入すること。この場合、開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第15条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとする。

(保健医療機関への連絡)

第16条　第6条第3号に規定する事項の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に係る受診者、請求者、開示年月日及び診療年月日の情報)を速やかに連絡するものとする。

(「開示が可能となる時期」の到来時の取扱い)

第17条　部分開示(第6条第3号に規定する事項の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプト部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示する。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合を除く。なお、その際の開示手続については、第11条の規定によるものとする。

(開示依頼に係る書類の受付)

第18条　開示依頼の受付にあたっては、診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第8号。以下「開示依頼書」という。)を提出させるものとする。この場合において、当該開示依頼を行う者(以下、「依頼者」という。)に対し、診療報酬明細書等の開示を依頼される方へのお知らせ(様式第9号)を必ず配付又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めなければならない。

(依頼者の本人確認の方法)

第19条　レセプトの開示依頼があったときは、第7条の規定に準じて当該依頼者が当該依頼に係る本人であることを確認する。この場合において、同条中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。

(開示依頼書の受理)

第20条　開示依頼書の受理にあたっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付印を押印のうえ当該依頼者に対し開示依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は送付する)ものとする。

(保険医療機関等への照会)

第21条　レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、次に掲げるところにより、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認しなければならない。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第22条　前条の規定による照会に対して保険医療機関等から回答があった場合は、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するにあたっての特別な理由が存在する場合にはその内容を勘案して開示、部分開示、不開示を決定する。

(開示又は部分開示の場合の連絡及び開示方法)

第23条　レセプトの開示又は部分開示をする場合の連絡方法及び開示方法は、つぎの各号に定めるところによる。

(不開示の場合の取扱い)

第24条　不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等の不開示について(様式第13号。以下「不開示について」という。)により速やかに依頼者に通知しなければならない。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。

(部分開示又は不開示の場合の事由等の記載)

第25条　部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第26条　開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示についてにより、速やかに依頼者へ通知しなければならない。この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期限が経過したため既に廃棄している旨)を記入する。なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第27条　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第28条　レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第14号)により、その旨を速やかに連絡する。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡する。なお、第22条により、回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記したうえで、開示した旨の連絡をする。

(標準事務処理期間)

第29条　レセプトの開示、部分開示、不開示の決定(以下、「開示決定等」という)は、開示請求書又は開示依頼書を受理してから30日以内に行わなければならない。

(写しの交付に要する費用)

第30条　この要領によるレセプトの写しの交付に要する費用(写しの作成費用及び郵送料をいう。)は、行政上のサービスの観点から、無料とする。

(受付・処理経過簿の整理)

第31条　開示請求書及び開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、レセプト開示受付・処理経過簿(様式第16号)に記載し、事務の進捗状況を把握しておかなければならない。

(関係書類の整理保管)

第32条　レセプトの開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管しなければならない。