様式第6号(第5条関係)

就業記録報告書

氏名	　	基本賃金	月・時給
円	通勤手当	日額
円	
任期	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
勤務時間	　　午前・午後　　　時　　分　から　午前・午後　　　時　　分　まで	
出務日数	　　　日／週(　　日／月)	総日数　　　　　　　　　日間	
支払総額	　　　　　　　　　　円	有給休暇日数　　　　　　　　日間	
月別	合計日数	合計時間	支払額	内訳等	
4	日	時間	円	　	
5	日	時間	円	　	
6	日	時間	円	　	
7	日	時間	円	　	
8	日	時間	円	　	
9	日	時間	円	　	
10	日	時間	円	　	
11	日	時間	円	　	
12	日	時間	円	　	
1	日	時間	円	　	
2	日	時間	円	　	
3	日	時間	円	　	
特記事項	
※内訳等欄には、有給休暇の付与日数等を記載
※特記事項欄には、任用日、任期更新日、退職・解雇、その他特記事項について記載