様式第２号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　白　　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

事業者住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　様

白川町長

承認書

　白川町土地開発指導要綱第６条第２項の規定により、白川町土地対策連絡協議会において審議したところ、下記事項を履行することをもって承認する。

記

土地開発事業名

開発区域の位置

開発区域の面積

工事施行期間

　承認条件

（例）１．申請書どおり確実に施行すること。

２．関係法令を遵守するとともに、地元住民との紛争なきよう留意すること。