様式第６号（第１１条関係）

確認書

平成　　年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　様

白川町長

　下記開発事業の完了を確認したので、白川町土地開発事業指導要綱第１１条第２項の規定により確認書を交付しまず。

土地開発事業名		
開発区域の位置	白川町	
開発区域の面積	（公簿）　　　　　　　　㎡　（実測）　　　　　　　　㎡	
開発協議承認番号	平成　　年　　月　　日　　　白　　第　　　　　　　号	
工事完了年月日	平成　　年　　月　　日	
確認年月日	平成　　年　　月　　日	
事業者側立会人