様式第１号（第５条関係）
                                                                    　年　　月　　日

一般競争入札参加資格確認申請書
白川町長
                  様 
                                       申請者　所在地
                                               商号又は名称
                                               代表者氏名                        印

　　　　年　　月　　日付け公告の下記の工事に関する一般競争入札に参加する資格について、確認していただきますよう申請します。
　なお、この確認申請書の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　工事番号及び事業名
工事番号	  白　　　第         号 	
事業名		
２　資格確認申請事項
建設業の
許可年月日	  特定　　　一般（○で囲む。）　　　第　　　　号
  許可年月日　　　　　　年　　月　　日	
工事区分	　□土木一式　　□舗装  　□管  　□塗装・防水	
総合評定値（Ｐ）	                  点	
地方税の滞納状況	       □ 有　　　　□ 無	
配置予定技術者の氏名及び資格	  現場代理人
  主任（監理）技術者		
　添付書類
　　１　営業所等の状況調書（営業所等で申請する場合のみ必要）

注）なお、返信用封筒として、表に申請者の住所、氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた料金の切手を貼った長形３号封筒を申請書と合わせて提出してください。