様式第２号（第９条関係）
工事指示・承諾・協議・報告書

課　　長		グループ長		グループ員		

様	発　議
年月日	年　月　日	発議者	白川町

請負者	
工事番号	白　　　工第　　　号	工事名		請負者		
工事場所	岐阜県加茂郡白川町　　　　　　　　　　　　　　　地内　　	
工　期	自　　　　　年　　　月　　　日　
至　　　　　年　　　月　　　日	

下記のように指示・承諾・協議する、承認願いたい。

承諾確認者

上記は承諾・確認する。

年　　　月　　　日

（注）不要な文字は＝で消すこと。