様式第３号（第１４条関係）

修　補　改　造　命　令　書

工事名		工事番号	白　　第　　　　号	
工事場所	岐阜県加茂郡白川町　　　　　　　　　　　　　　地内	
修　補　改　造　事　項		
手直し完成期日	年　　　月　　　日	
上記のとおり修補改造を命ずる。

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監督権者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（請負人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　	
注　1.修補改造工事が完成したときは修補改造完成届を提出し検査を受けること。
　　2.修補改造完成届に手直工事写真（手直し前、破壊後手直し中、同完成）を添付す
　　　ること。
※　様式中「工事」とあるのは、業務委託の場合「業務」に読み替える。