様式第1号
①
物品・賃貸借・役務　入札参加資格審査申請書

申請日　　　　　　　　　　　　
白川町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　平成・年度に白川町で行われる物品・賃貸借・役務の競争入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて、入札参加資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

■申請者(本社・本店等)
商号・名称かな	　	代表者印	
商号・名称	　		
代表者　職・氏名	　		
所在地	〒	
電話・FAX番号	電話	　	FAX	　	

■登録する支店・営業所等(白川町との取引を本社・本店以外で行う場合のみ記入)
商号・名称かな	　	　	
商号・名称	　		
受任者　職・氏名	　		
所在地	〒	
電話・FAX番号	電話	　	FAX	　	
　　※支店、営業所等に委任する場合は、「委任状」及び「受任者の身分証明書」を添付してください。

■使用印鑑届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■連絡先

会社印	
代表(受任)者印	　	部署名	　	
			担当者名	　	
			電話番号	　	
			Email	　	
			　	
			受付	
				
白川町との取引(入札、見積、契約、代金請求)に使用する印鑑を届出します。			

②
■営業・事業概要
○自己資本額　　　※法人は上段、個人(青色申告)は下段の項目を記入　　　　　　　　　(千円未満切捨て)
資本金(A)	資本剰余金(B)	利益剰余金(C)	評価・換算差額等(D)	自己資本額(A＋B＋C＋D)	
事業主借(A)	元入金(B)	青色申告特別控除前の所得金額(C)	△事業主貸(D)	自己資本額(A＋B＋C－D)	
千円	千円	千円	千円	千円	

○年間売上実績高　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(千円未満切捨て)
直2年前の実績高	直1年前の実績高	2年平均実績高	
千円	千円	千円	

○流動比率　　※法人の場合のみ記入　　　　　　　　　　　　　　　　　(小数点以下切捨て)
流動資産の額(A)	流動負債の額(B)	流動比率(A／B×100)	
千円	千円	％	

○営業年数	個人から法人になった場合は、「創業開始年月日」の欄には個人の営業開始日を、「営業延年数」の欄には通算年数を記入	
創業開始年月日	現在の組織	営業延年数		
年　　月　　日	年　　月　　日	年		
　		
○従業員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※パート等除く
事務・営業関係	技術関係	その他	合計	
人	人	人	人	

○法令の規定による営業上の免許・許可・認可等　　　　　　※許認可証の写しを添付してください。
名称・種類等	取得番号	取得年月日	
　	　	年　　月　　日　	
　	　	年　　月　　日　	
　	　	年　　月　　日　	

○取扱商品メーカー　　　　　　　区分に○を付けてください。
区分	メーカー名	区分	メーカー名	
自代特販取	　	自代特販取	　	
自代特販取	　	自代特販取	　	
自代特販取	　	自代特販取	　	
自代特販取	　	自代特販取	　	
　　※区分の欄は、自＝自社、代＝代理店、特＝特約店、販＝販売店、取＝取扱店の略
③
○取扱実績(最近1年間の主な実績)
取引先(官公庁・民間)	契約内容	契約金額(千円)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

④―1
■取扱品目一覧表　　　　　　　　　　　　　　　希望する品目の□にレ又は■で表示してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　該当品目がないときは、99その他の欄に、具体的な品目を記入してください。
物品・製造
中分類	主要取扱品目(小分類)	　	中分類	主要取扱品目(小分類)	　	中分類	主要取扱品目(小分類)	
1
印刷	□　1一般印刷
□　2フォーム印刷
□　3グラビア印刷
□　4青写真・写真
□　5製本・表装
□　6シール・ラベル印刷		8
機械・工具	□　1建設機械
□　2農林業機械
□　3工作機械
□　4各種産業機械
□　5工具・部品		16
被服・靴・鞄・繊維	□　1作業服
□　2事務服、制服、白衣
□　3消防服
□　4帽子・履物・鞄
□　5雨具
□　6のぼり旗・横断幕
□　7染物・プリント加工
□　8テント地・シート地加工	

								
				□　99その他の機械・工具				
	□　99その他の印刷							
			9
交通安全資材・器具	□　1道路標識・表示板
□　2反射鏡・ガードレール
□　3街路灯・防犯灯
□　4凍結防止剤			□　99その他の被服等	
2
事務用品・OA関連	□　1印刷用紙・コピー用紙
□　2文房具・事務用品
□　3複写機
□　4製図機器
□　5印鑑・ゴム印
□　6机・椅子・ロッカー等
□　7選挙用品							
								
				□　99その他の交通安全器具		17
スポーツ・遊具用品	□　1スポーツ用品・用具
□　2体育器具
□　3遊戯器具	
			10
冷暖房器具・ボイラー	□　1暖房器具
□　2冷房・空調機
□　3ガス・石油器具
□　4ボイラー				
							□　99その他のスポーツ・遊具用品	
	□　99その他の用品・OA関連品							
				□　99その他の冷暖房器具・ボイラー				
3
図書・学校教材等	□　1一般図書
□　2児童・生徒用書籍
□　3教科書・準教科書
□　4学校教材・教具
□　5保育教材・用具
□　6映像・音楽用品
□　7楽器類					18
インテリア・寝具	□　1既製家具
□　2敷物・カーペット
□　3カーテン・ブラインド
□　4畳・表替え
□　5寝装品
□　6特注家具・建具	
								
			11
その他機器・器具	□　1一般家電製品
□　2ゴミ処理・粉砕機
□　3各種ポンプ
□　4環境衛生機器
□　5給排水機器				

							□　99その他のインテリア・寝具	
	□　99その他の図書・教材等			□　99その他の機器・器具				
								
						19
厨房用品	□　1厨房機械
□　2調理器具
□　3食品加工機
□　4食器類	
4
計測機器・精密機器	□　1水道メーター
□　2計量機器
□　3測量機器
□　4光学機器
□　5カメラ・写真用品		12
医療・保健関連	□　1医療機器
□　2理化学機器
□　3健康器具
□　4介護福祉用品
□　5医療用具
□　6衛生材料				
								
							□　99その他の厨房用品	
								
	□　99その他の計測・精密機器							
				□　99その他の医療・保健関連品				
						20
食品・飲料	□　1米・麺・パン類
□　2野菜・果物
□　3肉類・魚介類
□　4乾物類
□　5乳製品・乳飲料
□　6調味料
□　7お茶・飲料
□　8缶詰・冷凍等保存食
□　9非常食
□　10仕出し弁当	
5
運搬機器・器具	□　1自動車
□　2二輪車・自転車
□　3架装・特殊用途自動車
□　4自動車用品・部品
□　5二輪・自転車用品・部品
□　6ナンバープレート							
			13
薬品	□　1医療薬品
□　2工業薬品
□　3農業薬品
□　4水処理薬品
□　5免疫用薬品				

								
	□　99その他の運搬機器・器具			□　99その他の薬品				
								
6
電算機器・OA機器	□　1大型コンピュータ
□　2パソコン・サーバー
□　3周辺OA機器
□　4OA関連消耗品
□　5ソフトウェア						□　99その他の食品	
			14
燃料・油脂	□　1ガソリン
□　2重油
□　3軽油
□　4プロパンガス
□　5塗料
□　6ワックス				
								
						21
工事用材料類	□　1アスファルト製品
□　2二次製品
□　3管製品類
□　4砂利・採石・砂
□　5セメント・コンクリート・ブロック
□　6鋳物
□　7鋼材
□　8上下水道資材
□　9フェンス・金網
□　10ガラス
□　11塗料	
	□　99その他の電算機器							
				□　99その他の燃料・油脂				
7
視聴覚・電気・通信機器	□　1視聴覚機器
□　2拡声装置・放送機器
□　3無線通信機器
□　4電話機・携帯電話
□　5重電機
□　6舞台装置(照明・音響)							
			15
消防・防災関連	□　1消火器
□　2火災報知器・警報器
□　3防災用品
□　4消防ポンプ				
								
				□　99その他の消防・防災関連品				
	□　99その他の視聴覚・電気・通信機器						□　99その他の工事用材料類	

④―2
該当品目がないときは、99その他の欄に具体的に記入してください。
物品・製造　　　　　　　　　　　　　　　　　　　賃貸借
中分類	主要取扱品目(小分類)	　	中分類	主要取扱品目(小分類)	　	中分類	主要取扱品目(小分類)	
29
その他の物品	□　1日用荒物雑貨類
□　2時計・貴金属
□　3徽章・記念品・メダル・トロフィー
□　4ギフト用品・贈答品
□　5樹木草類・肥料
□　6農業・園芸用品
□　7鳥獣害対策用具
□　8看板・パネル作成
□　9ゴミ袋製造
□　10テント
□　11美術品
□　12生花		31
清掃用具の賃貸借	□　1モップ
□　2足マット		33
自動車の賃貸借	□　1普通・軽自動車
□　2バス
□　3二輪車
□　4トラック	
				□　99その他の清掃用具				
								
							□　99その他の車両	
								
			32
事務用機器の賃貸借	□　1複写機
□　2パソコン
□　3パソコン周辺機器
□　4電算機				
						39
その他の賃貸借	□　1仮設ハウス
□　2テント
□　3トイレ
□　4介護用品
□　5電話	
								
				□　99その他の事務用機器				
	□　99その他							
							□　99その他の賃貸借	

役務
中分類	主要取扱品目(小分類)	　	中分類	主要取扱品目(小分類)	　	中分類	主要取扱品目(小分類)	
41
清掃業務	□　1建物清掃
□　2受水槽清掃
□　3浄化槽清掃
□　4管清掃
□　5道路清掃
□　6除草
□　7一般廃棄物処理
□　8産業廃棄物処理
□　9感染性廃棄物処理		45
調査・検査業務	□　1水質調査
□　2環境測定調査
□　3耐震調査
□　4建物耐力度調査
□　5上水道管漏水調査
□　6下水道管漏水調査
□　7アンケート調査
□　8計画策定
□　9検診・検査業務
□　10工事検査		50
病害虫防除等業務	□　1建物病害虫防除等作業
□　2樹木病害虫防除等作業
□　3食品加工機	
							□　99その他の病害虫防除等作業	
						59
その他の業務	□　1介護サービス
□　2人材派遣
□　3講師派遣
□　4運搬・配送業務
□　5美術品運搬業務
□　6旅行業
□　7翻訳
□　8舞台設置・管理
□　9クリーニング
□　10古物回収
□　11保険
□　12水道事業管理・運営
□　13給食業務	
	□　99その他の清掃業務							
				□　99その他の調査・検査業務				

42
警備業務	□　1人的警備業務
□　2機械設備警備業務
□　3交通誘導		46
整備・修理業務	□　1自動車等整備業務
□　2OA関連機器の修理
□　3設備・機械の修繕
□　4建物の修繕				
								
	□　99その他の警備業務							
				□　99その他の整備・修理業務				
								
43
管理業務	□　1建物管理
□　2設備管理
□　3樹木管理
□　4花苗管理
□　5森林管理		47
電算・OA関連業務	□　1電算処理業務
□　2プログラム開発
□　3CAD図面製作
□　4コンピューター教育			□　99その他の業務	

				□　99その他の電算・OA関連業務				
	□　99その他の管理業務							
								
			48
記録業業務	□　1会議録作成
□　2ビデオ作成
□　3例規集等追録				
44
保守点検業務	□　1電気設備保守点検
□　2通信設備保守点検
□　3消防設備保守点検
□　4浄化槽保守点検
□　5空調設備保守点検
□　6昇降機保守点検
□　7OA事務機器保守点検
□　8遊具保守点検
□　9楽器保守点検
□　10ポンプ機械類保守点検							
				□　99その他の記録業務				

			49
イベント・広告業務	□　1広告企画
□　2催物企画・運営
□　3興行
□　4看板・パネル製作
□　5放送番組製作
□　6情報画面製作				

								
	□　99その他の保守点検業務							
				□　99その他のイベント・広告業務