様式第1号の2
①
町提出用　建設工事入札参加資格審査申請書

申請日　　　　　　　　　　　
　　白川町長　様	　　　　　年　　　月　　　日	
　平成　・　年度に白川町で行われる建設工事にかかる競争入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて、入札参加資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
■建設業許可番号	□国土交通大臣許可	□特	　	―	　	　	　	　	　	　	
　	□県知事許可	□般	　		　	　	　	　	　	　	
■申請者(本社・本店)
商号・名称かな	　	代表者印	
商号・名称	　		
代表者　職・氏名	　		
所在地	〒		
		　	
電話・FAX番号	電話	　	FAX	　	

■許可業種(窓口営業所の許可業種)
1	　	2	　	3	　	4	　	5	　	6	　	7	　	8	　	9	　	10	　	11	　	12	　	13	　	14	　	
15	　	16	　	17	　	18	　	19	　	20	　	21	　	22	　	23	　	24	　	25	　	26	　	27	　	28	　	

■入札を希望する業種
1	　	2	　	3	　	4	　	5	　	6	　	7	　	8	　	9	　	10	　	11	　	12	　	13	　	14	　	
15	　	16	　	17	　	18	　	19	　	20	　	21	　	22	　	23	　	24	　	25	　	26	　	27	　	28	　	

　建設業種一覧表の略号(太字)を記載すること
　　1　土木工事業	土	　　11　鋼構造物工事業	鋼	　　21　熱絶縁工事業	熱	
　　2　建築工事業	建	　　12　鉄筋工事業	鉄	　　22　電気通信工事業	通	
　　3　大工工事業	大	　　13　ほ装工事業	ほ	　　23　造園工事業	園	
　　4　左官工事業	左	　　14　しゅんせつ工事業	しゅ	　　24　さく井工事業	井	
　　5　とび・土工工事業	と	　　15　板金工事業	板	　　25　建具工事業	具	
　　6　石工事業	石	　　16　ガラス工業業	ガ	　　26　水道施設工事業	水	
　　7　屋根工事業	屋	　　17　塗装工事業	塗	　　27　消防設備工事業	消	
　　8　電気工事業	電	　　18　防水工事業	防	　　28　清掃施設工事業	清	
　　9　管工事業	管	　　19　内装仕上工事業	内	　	　	
　　10　タイル・レンガ・ブロック工事業	タ	　　20　機械器具設置工事業	機			

■使用印鑑届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■連絡先
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　会社印　　　　　　　　　　　　　代表(受任)者印
白川町との取引(入札、見積、契約、代金請求)に使用する印鑑を届出します。	　	所属	　	
		担当者名	　	
		電話番号	　	
		Email	　	
		　	
		受付　　□委任あり　　　□請負額制限あり	

②
■登録する支店・営業所等(本店が町外で、白川町内の営業所等に委任する場合のみ記入)
商号・名称かな	　	　	
商号・名称	　		
受任者　職・氏名	　		
所在地	〒
	
電話・FAX番号	電話	　	FAX	　	
　　※白川町内の支店、営業所等に委任する場合は、「委任状」、「受任者の身分証明書」を添付してください。
■営業・事業概要
　○自己資本額　　　※法人は上段、個人(青色申告)は下段の項目を記入　　　　　　　　　　(千円未満切捨て)
資本金(A)	資本剰余金(B)	利益剰余金(C)	評価・換算差額等(D)	合　計(A＋B＋C＋D)	
事業主借(A)	元入金(B)	　青色申告特別控除前の所得金額(C)	△事業主貸(D)	合　計(A＋B＋C－D)	
千円	千円	千円	千円	千円	

　○年間売上実績高　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(千円未満切捨て)
直2年前の実績高	直1年前の実績高	2年平均実績高	
千円	千円	千円	

　○流動比率　　※法人の場合のみ記入　　　　　　　　　　　　　　　(小数点以下切捨て)
流動資産の額(A)	流動負債の額(B)	流動比率(A／B×100)	
千円	千円	％	

○営業年数　	　個人から法人になった場合は、「創業開始年月日」の欄には個人の営業開始日を、
　「営業延年数」の欄には通算年数を記入	
創業開始年月日	現在の組織	営業延年数		
明・大・昭・平　年　月　日	明・大・昭・平　年　月　日	年		
　		
　○従業員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※パート等除く
事務・営業関係	技術関係	その他	合計	
人	人	人	人	

■請負額制限　　　　　　　　　　　　該当する方を■にする。
　○経営事項審査結果通知書の提出　　□有り　　□無し(＝請負額制限)
　　経営事項審査を受けていない場合(失効している場合を含む)は、建設業法第3条ただし書に規定する「軽微な工事」しか請け負うことができません。
　　　・建築一式工事の場合は、「工事1件の請負代金の額が1,500万円に満たない工事」
　　　・建築一式工事以外の建設工事の場合は、「工事1件の請負代金の額が500万円に満たない工事」

②に添付
(白川町との取引を白川町内の支店・営業所に委任して行う場合は、添付すること。)

委任状

平成　　　年　　　月　　　日

　私は、下記の者をもって代理人と定め、白川町との契約に関し下記事項に関する権限を委任します。

1　見積又は入札に関する一切の権限
1　契約の締結及び契約に定める関係書類に関する一切の件
1　業務の履行及び契約の履行に関する一切の件
1　入札保証及び契約保証に関する一切の件
1　代金(前払金を含む)及び保証金の請求に関する一切の件
1　代金(前払金を含む)及び保証金の受領に関する一切の件
1　復代理人の選任に関する一切の件
1　共同企業体の結成に関する一切の件
1　委任期間　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私(受任者)は委任されることを承諾します。
代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

③
工事高確認表
建設工事の種類	完成工事高　　　(千円)	技術職員数(人)	
	前々年度	前年度	平均	元請完工高(2年平均)	1級	基幹	2級	その他	
1	土木工事一式	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	建築工事一式	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	大工工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	左官工事左官工事業	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	とび・土工・コンクリート工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	石工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	屋根工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	電気工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	管工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	タイル・れんが・ブロック工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	鋼構造物	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	鉄筋工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	ほ装工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	しゅんせつ工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	板金工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	ガラス工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	塗装工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	防水工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	内装仕上げ工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	機械器具設置工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	熱絶縁工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	電気通信工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	造園工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	さく井工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	建具工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	水道施設工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	消防施設工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	清掃施設工事	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
経営事項審査を受けていない場合のみ提出すること。　
④
工事経歴書

　　(建設工事の種類)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	税込・税抜	
注文者	元請又は
下請の区別	工事名	工事場所のある都道府県名	請負代金の額	着工年月	
					完成又は完成予定年月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　	　	　	　	千円	平成　　年　　月	
					平成　　年　　月	
　前年度の主な実績を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　経営事項審査を受けていない場合のみ提出すること。