様式第1号の3
①
町提出用　測量・建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書

申請日　　　　　　　　　　　
　　白川町長　様	　　　　　年　　　月　　　日	
　平成　・　年度に白川町で行われる測量・建設コンサルタント業務委託にかかる競争入札に参加したいので、別紙指定の書類を添えて、入札参加資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
■申請者(本社・本店)
商号・名称かな	　	代表者印	
商号・名称	　		
代表者　職・氏名	　		
所在地	〒		
		　	
電話・FAX番号	電話	　	FAX	　	

■入札を希望する業種
1	　	2	　	3	　	4	　	5	　	6	　	7	　	8	　	9	　	10	　	11	　	12	　	13	　	14	　	
15	　	16	　	17	　	18	　	19	　	20	　	21	　	22	　	23	　	24	　	25	　	26	　	27	　	28	　	
29	　	30	　	31	　	32	　	33	　	　	

登録業種一覧表の略号　　※(太字)を記載すること
測量	　11　森林土木	森	　補償コンサルタント　	
　　1　測量	測	　12　水産土木	水	　　　24　土地調査	調	
地質調査	　13　造園	園	　　　25　土地評価	評	
　　2　地質調査	地	　14　都市計画及び地方計画	都	　　　26　物件	物	
建設コンサルタント	　15　地質	質	　　　27　機械工作物	工	
　　3　河川、砂防及び海洋・海洋	河	　16　土質及び基礎	基	　　　28　営業補償・特殊補償	営	
　　4　港湾及び空港	湾	　17　鋼構造及びコンクリート	鋼	　　　29　事業損失	損	
　　5　電力土木	力	　18　トンネル	ト	　　　30　補償関連	補	
　　6　道路	道	　19　施工計画・施工設備及び積算	施	　　　31　総合補償	総	
　　7　鉄道	鉄	　20　建設環境	環	　建築	　	
　　8　上水道及び工業用水道	上	　21　機械	機	　　　32　建築設計	建	
　　9　下水道	下	　22　電気電子	電	　　　33　建築設備設計	設	
　　10　農業土木	農	　23　廃棄物	廃	　	

■使用印鑑届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■連絡先
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　会社印　　　　　　　　　　　　　代表(受任)者印
白川町との取引(入札、見積、契約、代金請求)に使用する印鑑を届出します。	　	所属	　	
		担当者名	　	
		電話番号	　	
		Email	　	
		　	
		　受付　　□委任あり	

②
■登録する支店・営業所等(本店が町外で、白川町内の営業所等に委任する場合のみ記入)
商号・名称かな	　	　	
商号・名称	　		
受任者　職・氏名	　		
所在地	〒
	
電話・FAX番号	電話	　	FAX	　	
　　※白川町内の支店、営業所等に委任する場合は、「委任状」、「受任者の身分証明書」を添付してください。

■(登録事業)
登録等を受けている事業
登録事業名	登録番号	登録年月日	登録事業名	登録番号	登録年月日	
測量業者	第　　　　　号	　	建築士事務所	第　　　　　号	　	
建設コンサルタント	第　　　　　号	　	地質調査業者	第　　　　　号	　	
補償コンサルタント	第　　　　　号	　	不動産鑑定業者	第　　　　　号	　	
土地家屋調査士	第　　　　　号	　	司法書士	第　　　　　号	　	
計量証明事業者	第　　　　　号	　	建築設備資格者	第　　　　　号	　	

②に添付
(白川町との取引を白川町内の支店・営業所に委任して行う場合は、添付すること。)

委任状

平成　　　年　　　月　　　日

　私は、下記の者をもって代理人と定め、白川町との契約に関し下記事項に関する権限を委任します。

1　見積又は入札に関する一切の権限
1　契約の締結及び契約に定める関係書類に関する一切の件
1　業務の履行及び契約の履行に関する一切の件
1　入札保証及び契約保証に関する一切の件
1　代金(前払金を含む)及び保証金の請求に関する一切の件
1　代金(前払金を含む)及び保証金の受領に関する一切の件
1　復代理人の選任に関する一切の件
1　委任期間　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで

委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私(受任者)は委任されることを承諾します。
代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

③
■(実績及び技術者調書)
登録事業名等
(登録業種名)	実績高(千円)	技術者	
	前1年度分の決算	基準日決算	2ヵ年の年間平均実績		
	　	　		X	Y	Z	
　測量	　	　	　	　	　	　	
　地質調査	　	　	　	　	　	　	
建設コンサルタント	河川、砂防及び海岸・海洋部門	　	　	　	　	　	　	
	港湾及び空港部門	　	　	　	　	　	　	
	電力土木部門	　	　	　	　	　	　	
	道路部門	　	　	　	　	　	　	
	鉄道部門	　	　	　	　	　	　	
	上水道及び工業用水道部門	　	　	　	　	　	　	
	下水道部門	　	　	　	　	　	　	
	農業土木部門	　	　	　	　	　	　	
	森林土木部門	　	　	　	　	　	　	
	水産土木部門	　	　	　	　	　	　	
	造園部門	　	　	　	　	　	　	
	都市計画及び地方計画部門	　	　	　	　	　	　	
	地質部門	　	　	　	　	　	　	
	土質及び基礎部門	　	　	　	　	　	　	
	鋼構造及びコンクリート部門	　	　	　	　	　	　	
	トンネル部門	　	　	　	　	　	　	
	施工計画・施工設備及び積算部門	　	　	　	　	　	　	
	建設環境部門	　	　	　	　	　	　	
	機械部門	　	　	　	　	　	　	
	電気・電子部門	　	　	　	　	　	　	
	廃棄物部門	　	　	　	　	　	　	
	登録部門以外(その他)	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
補償コンサルタント	土地調査部門	　	　	　	　	　	　	
	土地評価部門	　	　	　	　	　	　	
	物件部門	　	　	　	　	　	　	
	機械工作物部門	　	　	　	　	　	　	
	営業補償・特殊補償部門	　	　	　	　	　	　	
	事業損失部門	　	　	　	　	　	　	
	補償関連部門	　	　	　	　	　	　	
	登録部門以外(その他)	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
建築	建築設計	　	　	　	　	　	　	
	建築設備設計	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
兼業売上(上記以外)	　	　	　	　	　	　	
　総合計　　(決算書と一致)	　	　	　	　	　	　	
記載上の注意(要点)
・実績及び技術者の欄は登録等を受けている事業(部門がある場合は登録部門)のみ記入すること。	

④
■(経営規模等技術者調書)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：千円
自己資本額	区分	基準日決算時	剰余(欠損)金処分	計	
	(うち外国資本)
払込資本	　	　	(　　　　　　　)	
	準備金・積立金	　	　	　	
	次期繰越利益
(欠損)金	　	　	　	
	計	　	　	(P)	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
貸借対照表	流動資産	(m)	　	外資状況	1外国国籍会社
(国名：　　　　　　)
2日本国籍会社
(国名：　　　　　　)
比率：　　　　％	3日本国籍会社
(国名：　　　　　　)
比率：　　　　％　
(国名：　　　　　　)
比率：　　　　％	
	流動負債	(n)					
	固定資産	(Q)					
	総資本額	(R)					
損益計算書	経常利益	　					
	税引前当期利益	(S)	　	
	当期利益	　	　	営業年数等	創業	　	
	当期末処分利益	　			　休業又は転(廃)業の期間	　	
　					
経営比率	総資本純利益率	(S／R×100)	％			現組織への変更	　	
	流動比率	(m／n×100)	％			営業年数	年　	
	自己資本固定比率	(P／Q×100)	％	　	

常勤職員の数	技術職員数	事務職員数	その他の職員	計	うち役職員数	
	　	　	　	　	　	

　　有資格者数	測量士	測量士補	地質調査技士	1級建築士	2級建築士	土地区画整理士	1級土木施工管理技士	2級土木施工管理技士	環境計量士	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　不動産鑑定士	　不動産鑑定士補	土地家屋調査士	司法書士	RCCM	補償業務管理士	建築設備士	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	技術士	　技術士合計	
	建設部門	上下水道部門	農業部門	森林部門	応用理学部門	電気電子部門	総合技術監理部門	その他