様式第2号(第8条関係)
資格者指名選定(内申)調書
町長	　	副町長	　	　	委員長	　	選定機関	選定年月日	
							　	　	
							担当課	年　　月　　日　	
施行年度

工事番号	
年度　	新規継続の別	委員	　	
		　			
工事名	　	小委員会	委員	委員	担当課長	
			　	　	　	
施工箇所	岐阜県加茂郡白川町
地内	経営管理課	経営管理課長	財政グループ長	入札・契約担当	
			　	　	　	
仕様書番号	　	工事の予定等	 設計書提出期限	年　　月　　日　　　	
事業担当課名
グループ名	　		工期	着工
契約締結の日から	
				完成
年　　月　　日　　　	
 登録番号	評点	商号	肩書
代表者名	住所	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

選定理由

資格者指名選定(内申)調書
町長	　	副町長	　	　	委員長	　	選定機関	選定年月日	
							指名選定委員会	平成19年9月4日	
							指名選定小委員会	平成19年9月3日	
施行年度

工事番号	
平成　　年度	新規継続の別	委員	　	
		新規			
工事名	　	小委員会	委員	委員	担当課長	
			　	　	　	
施工箇所	岐阜県加茂郡白川町
地内	経営管理課	経営管理課長	財政グループ長	入札・契約担当	
			　	　	　	
仕様書番号	　	工事の予定等	 設計書提出期限	平成19年9月26日　　　	
事業担当課名
グループ名	　		工期	着工
契約締結の日から	
				完成
平成20年3月20日　　　	
 登録番号	評点	商号	肩書
代表者名	住所	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　　随意契約とした理由

　　　　　　地方自治法施行令第167条の2第1項第　　号による随意契約とする。	

選定理由