様式第１号（第５条関係）

　　　年　　　月　　　日

白川町教育委員会教育長　様

団体住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　団体代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

清流国体記念運動公園登録団体申請書

清流国体記念運動公園の使用及び管理に関する規程第５条の規定により下記のとおり申請します。

記

１．団体名称		
２．代表者名		
３．代表者連絡先	住　　所	
	電話番号　　　　　　（　　　　　　）	
４．使用施設	グラウンド　　・　　体育館　　・　格技場	
５．活動内容
（実施種目名）		
６．団体規約の有無	（　　　有　　　　・　　　　無　　　）	
７．団体設立年月日	年　　　　月　　　　日	
８．会費徴収の有無	（　　　有　　　　・　　　　無　　　）	

申請書受付番号		
申請書受付年月日	　　　年　　月　　日