様式第５号（第１０条関係）
清流国体記念運動公園使用不許可通知書

下記の使用を許可できないため通知します。	申請日	年　　月　　日	
使用年月日	年　　月　　日（　　）　	人員	名	
使用時間	（午前　午後）　　　時　　　分　～（午前　午後）　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用施設	□　グラウンド　　　　　　　　□　体育館
□　格技場	
使用備品等	□　屋外照明　□　放送設備　　□　椅子(　　脚)　　□　机(　　台)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用団体名	　	代表者名	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	

上記申請については、審査の結果不許可とします。

　□規程第１０条第１項第１号に該当
　　　□規程第１０条第１項第２号に該当
　　　□規程第１０条第１項第３号に該当（　　　　　　　）

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　白川町教育委員会　　印	受付番号	　	
備考	□通常使用　　□営利目的使用　　□減免(事由　　　　号該当)