様式第６号（第１１条関係）

　　　年　　　月　　　日

白川町教育委員会教育長　様

団体住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　団体代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

清流国体記念運動公園破損届

清流国体記念運動公園の使用及び管理に関する規程第１１条第２項の規定により下記のとおり提出し、当事者の責任において原形に復します。

記

１．破損状況	（１）破損日時

（２）破損施設（物品）名

（３）破損した原因

（４）破損の状況（写真を添付すること）

２．現状回復	（１）回復予定日

（２）特記事項