様式第９号（第１２条関係）
清流国体記念運動公園使用取消（変更）承認通知書
下記のとおり使用を取消・変更しますので通知します。　	
□　許可の取消しを申請
□　許可の変更を申請　変更後の内容を記載すること。	許可番号	　　年　　月　　日付
　　　　　　　　　号	
使用年月日	年　　月　　日（　　）　	人員	名	
使用時間	（午前　午後）　　　時　　　分　～（午前　午後）　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用施設	□　グラウンド　　　　　　　　□　体育館
□　格技場	
使用備品等	□　屋外照明　□　放送設備　　□　椅子(　　脚)　　□　机(　　台)
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用団体名	　	代表者名	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	

上記のとおり使用を取消・変更します。

　　　　　年　　月　　日

白川町教育委員会　　印
	受付番号	　	
区分	使用料	照明使用料	使用料の計	減免額	差引納付額	
グラウンド	　	　	　	　	円	
体育館	　	　	　	　		
格技場						
備考	□通常使用　　□営利目的使用　　□減免(事由　　　　号該当)