様式第１号（第３条関係）

佐見食品加工施設使用申請書

年　　月　　日
白川町長　　　　　　　　　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　

佐見食品加工施設を使用したいので、佐見食品加工施設の使用に関する規程第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記

使用区分		
使用年月日	　年　　月　　日（　　）～　　　　年　　月　　日（　　）	
使用時間	(午前・午後)　　時　　分～(午前・午後)　　時　　分	
使用目的