様式第２号（第４条関係）

佐見食品加工施設使用承認書

年　　月　　日
　　　　　　　　　様

白川町長　　　　　　　　　印　　

年　　月　　日付けで申請のあった佐見食品加工施設の使用について承認し、佐見食品加工施設の使用に関する規程第４条の規定により、下記のとおり通知します。

記

使用区分		
使用年月日	　年　　月　　日（　　）～　　　　年　　月　　日（　　）	
使用時間	(午前・午後)　　時　　分～(午前・午後)　　時　　分	

（使用の条件）
１．使用後１週間以内に佐見食品加工施設使用実績報告書（様式第３号）により実績報告を行うこと。
２．負担金の通知を受けたときは、速やかに納付すること。