様式第３号（第６条関係）

佐見食品加工施設使用実績報告書

年　　月　　日
白川町長　　　　　　　　　様

（使用者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　

佐見食品加工施設の使用が終了したので、佐見食品加工施設の使用に関する規程第６条の規定により下記のとおり実績報告します。

記

使用区分		
使用年月日	　年　　月　　日（　　）～　　　　年　　月　　日（　　）	
使用時間	(午前・午後)　　時　　分～(午前・午後)　　時　　分	

施設使用負担金額

使用区分	月数	単価	光熱水費	負担金額	

	月	円	円	円