様式第４号（第７条関係）

佐見食品加工施設使用負担金通知書

年　　月　　日
　　　　　　　　　様

白川町長　　　　　　　　　印　　

年　　月　　日付けで実績報告のあった佐見食品加工施設の使用負担金について、佐見食品加工施設の使用に関する規程第７条の規定により下記のとおり通知しますので、速やかに納付してください。

記

使用区分		
使用年月日	　年　　月　　日（　　）～　　　　年　　月　　日（　　）	
使用負担金	円