様式第２号（第５条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様

白川町長　　　　　　　　　　　

白川町がん患者医療用補正具購入費助成金交付（不交付）決定通知書

　　　年　　月　　日付けであなたから申請のありました医療用補正具購入費助成金の交付について、下記のとおり決定しましたので、白川町がん患者医療用補正具購入費助成金交付要綱第５条の規定により通知します。

記

１．交付決定対象者　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　）
２．決定内容
□ 交付します。	
	申請額	金　　　　　　　円	
	助成決定額	金　　　　　　　円	
	振込予定日	年　　月　　日	
□ 交付しません。	
	不交付の理由