様式第３号（第８条関係）

白川町がん患者医療用補正具購入費助成金受給者台帳

受給者番号			
	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（　　　　　歳）	
氏名				
住所	〒		
		電話　　　　　（　　　　）　　　　　　　	
（補正具購入費助成金の状況）	
申請受理日	申請額	承認
不承認　
決定日	助成額	
	頭髪補装具	乳房補装具		頭髪補装具	乳房補装具