様式第5号(第4条関係)
⑤	妊婦健康診査受診票(補助券)⑤	
	基本健診･血算・血糖	
受診　　　年　　　月　  　医療機関コード　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊太枠は本人が記入し、医療機関に提示受診してください。	
発券番号	健診コード	市町村コード	年	受診者番号	CD	妊婦氏名	生年月日	
	1	3	6	5						
住所		電話番号	
出産予定日			
	
上記妊婦の健康診査を依頼します。
　　　　　　　年　　月　　日
白川町長　　　　　　　　　　　　　　　印　
 　　　　委託医療機関の長　様	
 健康診査の所見又は今後必要な処置	検査確認欄	受診年月日	　　　年　　　月　　　　日(妊娠　　　　　週)	
	血液検査	血算	□	判定	　1　異常なし
　2　要観察
　3　要精密検査
　4　要治療、治療中（病名　　　　　　　　　　　　　　）	
		血糖	□			
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
委託契約外医療機関（県外等）・助産所の方は、妊婦健康診査費を受診された妊婦の方に請求し、領収書を発行してください。受診票は必要事項を記入後、本人へ返却していただきますようお願いいたします。下記の妊婦健康診査費請求書及び切り取り線以下の記入は不要です。	
　　　　　　 　　　妊婦健康診査費請求書　　⑤　基本健診･血算･血糖	
					円	左記のとおり健康診査に要した費用を請求します。
医療機関の名称、住所、代表者名

印　　	
　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　白川町長様		
	切り取り線（於・医療機関）		
			
　　　　　　　　　　　妊婦健康診査費請求書　⑤　基本健診･血算・血糖	
	医療機関控		
	　　　　　　　　円
妊婦氏名
市町村名　　白川町
請求年月日　　年　　月　　日		
		健診コード	市町村コード	年	受診者番号	CD	
		1	3	6	5