様式第８号（第４条関係）
妊婦精密健康診査受診票
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発行日　　　　　　
受診　　　年　　　月　　　医療機関コード　　　　　　　　　　　　　　　　 　有効期限　　　　　　
＊太枠は本人が記入し医療機関に提示し受診してください
発券
番号	健診
コード	市町村
コード	年	受診者番号	CD	妊婦氏名	生年月日	
	０	７	６	５									年　 月　 日	
住　　　所		
被保険者証等	記号		番号		保険者負担割合	　　　　　　　割	
精密健康診査依頼要旨		
上記妊婦の精密健康診査を依頼します。
　     　　年　　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　白川町長　 　　　　　　　　    印
　　委託医療機関の長　様	
所見又は
今後の処置	受診年月日　　　　　　年　　月　　日

１　異常なし
２　要観察
３　要精密検査
４　要治療・治療中（病名　　　　　　　　　　　　　）	
連絡事項	要訪問
要入院	　　　　　
　　　　　　　日程度	特記事項　	
委託医療機関名
　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
妊婦精密健康診査費請求書	検査に要した総得点	　　　　　　　　　点	
					円		社会保険
負担分	社保
国保	　点　　　　　	
上記のとおり健康診査に要した費用を請求します。
	公費負担分	点	
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の名称、住所、代表者名
　
白川町長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

切り取り線（於　医療機関）

妊婦精密健康診査費請求書
医療機関控
　　　　　　　　　　　　円	
妊婦氏名
市町村名　白川町
請求年月日　　　　年　　月　　日	健診
コード	市町村
コード	年	受診者番号	CD	
	０	７	６	５