様式第９号（第４条関係）
産婦健康診査受診票兼結果票
受診　　　　　年　　　　　月　　　　　医療機関コード　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
太枠は本人が記入し医療機関に提示し受診してください。
　発券番号	健診コード	市町村コード	年	受診者番号	CD	妊婦氏名	生年月日	
	1	8	6	5						
住所		電話番号	
出産日	　　　　　　年　　　月　　　日		
　上記の産婦の健康診査を依頼します。
　　　　　年　　月　　　日
 　　医療機関の長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　白川町長　　　　　　　　　　　　印　　　	
診察結果	受診年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　(産後　　　　日)	
	健康状態・育児環境の把握	1　生活状況および育児状況について　良好　　・その他（　　　　　　　　　　　）
2　授乳状況　　　　母乳　　・混合　・ミルク
3　子宮復古　　（　良　　・　　否　）
4　悪露　　　　（　無　　・　　有　）
5　尿検査　　　蛋白（　　）　　　・糖（　　）
6　体重測定　　（　　　　　　）kg
7　血圧　　　　（　　　　　　/　　　　　mmHg）
8　その他の身体所見　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	産後うつ確認項目	※裏面のエジンバラ産後うつ病質問票(EPDS)を産婦自身が記入
　結果　　(　　　　　　　　　)点	
	判定	1　異常なし
2　要観察　　　(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　要精密検査　(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　要治療、治療中　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
依頼のあった産婦健診結果は上記のとおりです。
医療機関名、担当医師名	
産婦健康診査費請求書	
					　　円	左記のとおり産婦健診に要した費用を請求します。　　　　	
　　　年　　　月　　　日　　　　委託医療機関の名称、住所、代表者名
　　　　　　　　白川町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　　※契約外医療機関の方は、産婦健診を受診した産婦に健診料を請求し、領収書を発行してください。受診票は、結果記入後、産婦に返却してくださいますようお願いいたします。本紙の請求欄の記入は不要です。
	切り取り線（　於　医療機関　）		
			
産婦健康診査費請求書	
医療機関控		
　　　　　　　　円
妊婦氏名
市町村名　白川町
請求年月日 　　　年　　　　月　　　　日		
	健診コード	市町村コード	年	受診者番号	CD	
	1	8	6	5				

【エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）】　※受診時に産婦自身がご記入ください。

　　ご出産から今までの間、どのような気分になられましたか？
　　今日だけでなく、過去７日間にあなたが感じられたことに最も近い答えに○をつけてください。

1.笑うことができたし、物事の面白い面もわかった
（　)いつもと同様にできた
（　)あまりできなかった
（　)明らかにできなかった
（　)全くできなかった	6.することがたくさんあって大変だった
（　)はい、たいてい対処できなかった
（　)はい、いつものようにうまく対処できなかった
（　)いいえ、たいていうまく対処した
（　)いいえ、普段通りに対処した	
2.物事を楽しみにして待った
（　)いつもと同様にできた
（　)あまりできなかった
（　)明らかにできなかった
（　)ほとんどできなかった	7.不幸せな気分なので、眠りにくかった
（　)はい、いつもそうだった
（　)はい、時々そうだった
（　)いいえ、あまり度々ではなかった
（　)いいえ、全くなかった	
3.物事がうまくいかない時、自分を不必要に責めた
（　)はい、たいていそうだった
（　)はい、時々そうだった
（　)いいえ、あまり度々ではなかった
（　)いいえ、全くなかった	8.悲しくなったり、惨めになったりした
（　)はい、たいていそうだった
（　)はい、かなりしばしばそうだった
（　)いいえ、あまり度々ではなかった
（　)いいえ、全くそうではなかった	
4.はっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした
（　)いいえ、そうではなかった
（　)ほとんどそうではなかった
（　)はい、時々あった
（　)はい、しょっちゅうあった	9.不幸せな気分だったので、泣いていた

（　)はい、たいていそうだった
（　)はい、かなりしばしばそうだった
（　)ほんの時々あった
（　)いいえ、全くそうではなかった	
5.はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた
（　)はい、しょっちゅうあった
（　)はい、時々あった
（　)いいえ、めったになかった
（　)いいえ、全くなかった	10.自身を傷つけるという考えが浮かんできた
（　)はい、かなりしばしばそうだった
（　)時々そうだった
（　)めったになかった
（　)全くなかった