様式第１０号（第５条関係）
年　　月　　日
白川町長　様

受診票再交付申請書

　妊婦健康診査　・　産婦健康診査　受診票の再交付を申請します。
　なお、申請の適正を判断するために必要な場合は、医療機関等に対する受診状況等の照会について同意します。

１　申請者
氏　　　　名		
住　　　　所		
対象者との続柄		

２　対象者（妊産婦）（申請者と異なる場合のみ記入）
氏　　　　名		
住　　　　所		
　

３　再交付の理由
　　　棄損　・　紛失　・　その他（　　　　　　　　　　）
　

＊再交付受診票（種別、番号）