様式第１２号（第９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
妊産婦健康診査費助成申請書
　　　年　　月　　日
　白川町長　様
　関係書類を添えて、次のとおり妊婦・産婦健康診査費の助成を申請します。
　なお、申請の適正を判断するために必要な場合は、医療機関等に対する受診状況等の照会について同意します。

１　申請者
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　対象者（申請者と異なる場合のみ記入）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄　（　　　　　）
３　今回の申請に係る妊産婦健康診査　（太枠の中を記入してください。）
受診日　	医療機関	健診に要した金額	助成金額	

				

　　　　　　　　　　　　合計			
　　
振
込
先	金融
機関名	　　　　　　　　銀行　金庫　　　　　　　　　　本店　支店
　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　出張所	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
			
添付書類　１妊婦健康診査受診票または産婦健康診査受診票兼結果票　２申請に係る領収書