様式第４号（第１０条関係）
年　　 月　　 日
白川町長　　　　 　　　　様
住所：		
事業所名：		
代表者：		
電話番号：		

白川町宿泊施設事業者支援補助金変更申請書

年　　 月　　 日付けで交付決定のあった白川町宿泊施設事業者支援補助金について、事業内容を下記のとおり変更したいので、白川町宿泊施設事業者支援補助金交付要綱第１０条の規定により申請します。
記
１  変更内容
	変更前	変更後	
休業等による売上減少
（※（a＋b）×3,000円）　（A）	　　　　　　　　　　　円
（上限　　　　　　万円）	　　　　　　　　　　　円
（上限　　　　　　万円）	
	宿泊予約キャンセル数（a）
(令和3年4月1日～令和3年9月30日）	　　　　　　　　　　　件	　　　　　　　　　 　件	
	営業休止の状況（b）
（※非常事態宣言等による営業自粛要請期間以外にコロナウイルスの感染拡大防止の目的から自主的に休業した期間があれば記入してください。）	施設営業休止：　　　　　　日間
休止期間：
　月　　日から　　月　　日まで	施設営業休止：　　　　　　日間
休止期間：
　月　　日から　　月　　日まで	
感染予防対策備品購入費（B）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
施設改修費　（C）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
合計（D）
（※（A）+（B）+（C））	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請額上限　（E）
該当する客室数にチェック	□　１～１０室　　　　５０万円　
□　１１～２０室　  １００万円
□　２１室以上　　  ２００万円　	□　１～１０室　　　　５０万円　
□　１１～２０室　  １００万円
□　２１室以上　　  ２００万円　	
申請額 （D）（E）の小さい方の額
（※千円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　※当該変更内容が分かる書類を添付ください。
２  変更理由