様式第６号（第１２条関係）

年　　 月　　 日

白川町長 　　　　　様
住所：		
事業所名：		
代表者：	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	※氏名は自筆で記入	
電話番号：		

白川町宿泊施設事業者支援補助金実績報告書兼請求書

年　　 月　　 日付けで交付決定のあった標記の補助金について、白川町宿泊施設事業者支援事業が完了したので、白川町宿泊施設事業者支援補助金交付要綱第１２条の規定により下記のとおり報告します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　円　（実績額　　　　　　　　　　円）
　　　　　　　　　　　　　　　　　※千円未満切捨

２　添付書類
〇　感染予防対策備品購入費については、領収書
〇　施設改修費については、改修にかかる経費の支出額がわかるもの（領収書等）及び完成写真
〇　その他町長が必要と認めるもの

３　振込先

金融機関名
	銀行
金庫
農協	
本支店名	               支店
 　支所
　　　　　　　出張所	
預金種別	普通　・　当座	フリガナ		
口座番号		口座名義		
ゆうちょ銀行	記 号		番 号		
※　口座名義人は、申請者（請求者）と同一人としてください。
※　通帳等の写しを添付してください。