様式第１号（第７条関係）

白川町個人宅訪問傾聴ボランティア派遣依頼申請書

　　年　　月　　日
　白川町長　様

　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会（　　　　　　　）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　

次のとおり、個人宅訪問型傾聴ボランティア派遣活動の利用を申請します。
利用者	住所	白川町	電話番号	　	
	氏名		生年月日	年　　月　　日
(　　　歳)	
	氏名	　　	生年月日	年　　月　　日
(　　　歳)	
	種別	　□６５歳以上でひとり暮らし　　□６５歳以上のみの世帯

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請理由	□外出での人との交流困難　　□その他(備考に記入)	
利用希望内容	時間帯：　午前　　　午後

曜日：　月　　火　　水　　木　　金

その他の希望事項：		
		
緊急連絡先	住所	　	
	氏名	　	電話番号		
備考