様式第３号（第８条関係）

白川町個人宅訪問傾聴ボランティア派遣決定報告書

　　　　　　年　　月　　日
白川町社会福祉協議会
会長　　　　　　　　　　　　　様

白川町長　　　　　　　　

　白川町個人宅訪問傾聴ボランティア活動について、白川町個人宅訪問傾聴ボランティア事業実施要綱第８条の規定に基づき下記の者について派遣を決定したので報告します。

記

利用者	住所	白川町　　　　　　番地	電話番号	　　	
	氏名	（　　　）	生年月日	　　年　月　日
　(　　歳)	
	氏名	（　　　）	生年月日	　　年　月　日
　(　　歳)	
	種別	　□６５歳以上でひとり暮らし　　□６５歳以上のみの世帯

□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用内容	　１日あたり　６０分以内
　１か月に１日
　無料	
	開始日	　　　　年　　月　　日　(　曜日)から	
緊急連絡先	住所		
	氏名		電話番号		
備考	訪問担当みみずく会員　　　　　　　　　　
　　※都合により途中で交代になる場合もあります。	
※個人情報の取り扱いには十分留意すること。