様式第4号(第4条関係)

委任状

年　　月　　日　

　(行政庁)　　　　様

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　私は、次の者を代理人と定め、聴聞(弁明)に関する一切の行為を委任します。
聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	氏名	　	
	住所