様式第5号(第4条関係)

代理人資格喪失届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次の代理人は、その資格を失つたので、	行政手続法第16条第4項、第17条第3項に
白川町行政手続条例第16条第4項、第17条	
　	
おいて準用する同法第16条第4項、第31条において準用する同法第16条第4項
第3項において準用する同条例第16条第4項及び第29条において準用する同条例第16条第4項	
の規定により届け出ます。
聴聞(弁明)の件名	　	
代理人	氏名	　	
	住所