様式第１号（第２条関係）

特例対象被保険者等申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
白川町長 　様
（申告者［世帯主］）
住　　所
　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　－

	下記の者は、地方税法第７０３条の５の２第２項に定める特例対象被保険者等に該当
するので、白川町国民健康保険税条例第２４条の２の規定にもとづき申告します。

記

離 職 者	氏　　名		
	生年月日	　　　　  　　年　   　月　  　　日	
	性　 別	男        ・          女	
離職年月日	　　　     　年　      月　       日	

離職理由
	□　特定受給資格者（離職理由コード　11・12・21・22・31・32）	
	□　特定理由離職者（離職理由コード　23・33・34）			
備　　考				

以下は記入不要です。

国保資格取得年日	年 　月　 日	住民コード		記号番号