様式第１号（第７条関係）
修学資金貸付申請書	
借用金額	円	利息	なし	
借用金額の内訳	修学期間	借用金額	借用年月	修学期間	借用金額	借用年月	
	　　・～・	円	　　・	　　・～・	円	　　・	
	　　・～・		　　・	　　・～・		　　・	
	　　・～・		　　・	　　・～・		　　・	
	　　・～・		　　・	　　・～・		　　・	
	　　・～・		　　・	　　・～・		　　・	
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高等学校又は保健師学校等	名称	入学年月日	　　　・　・	
	所在地	卒業予定年月日	　　　・　・	
添付書類	　	
　上記のとおり白川町保健技術者養成修学資金の貸付を受けたく申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　白川町長　　　　　　　　　　　様
　上記の者が貸付けを受ける白川町保健技術者養成修学資金については、本人と連帯して債務を負担します。
　　　　年　　月　　日　
　　白川町長　　　　　　　　　　　様	
連帯保証人	住所		
	氏名		生年月日	　	
	続柄	　	就業先	　	
	住所		
	氏名		生年月日	　	
	続柄	　	就業先