様式第４号（第１１条関係）
修学資金借用証書	
借用金額	円	利息	なし	
　　ただし、白川町保健技術者養成修学資金	
修学期間	　　　　　年　　　月　～　　　　　　年　　　月	
修学施設	(学校名)
(所在地)	

　　上記のとおり借用しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

　
　
決定番号第　　　　　　　　号　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　　白川町長　　　　　様