様式第５号（第１４条関係）
修学資金返還明細書	
返還金額	円	
　　ただし、白川町保健技術者養成修学資金	
返還理由	　	
　　返還方法等(月賦)	
返還年月日	返還金額	返還年月日	返還金額	
　　　年　月　日	円	　　　年　月　日	円	
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
この資金により修学した期間	　　　　年　月　日～　　　　年　月　日(　　箇月)	

　　上記により返還します。
　　　　年　　月　　日　
　　　白川町長　　　　　様
(借受者)決定番号　第　　　　　号　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名