様式第６号（第１４条関係）
修学資金返還方法変更承認申請書	
返還金額	円	
　　ただし、白川町保健技術者養成修学資金	
返還明細書記載の返還方法	月賦　毎月　　　　　　　円(　　　　ヶ月返還)	
変更しようとする返還方法等	
返還年月日	返還金額	返還年月日	返還金額	
　　　年　月　日	円	　　　年　月　日	円	
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
　　　年　月　日	　	　　　年　月　日		
変更しようとする理由	　	

上記のとおり、白川町保健技術者養成修学資金の返還を変更したいので申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　白川町長　　　　　様
(借受者)決定番号　第　　　　　号　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名