様式第７号（第１７条関係）
修学資金変更返還免除申請書	
免除申請額	円	
　　ただし、白川町保健技術者養成修学資金	
免除申請理由	　	
在職した機関等	機　関　名	在職年月日	在職期間	
	　	　　　年　月～　　　年　月	年　月	
	　	　　　年　月～　　　年　月	年　月	
	　	　　　年　月～　　　年　月	年　月	
免許取得科目及び同年月日	　	
試験合格科目及び同年月日	　	
借用内容	借用金額	円　	
	借用期間	　　　　年　　月　～　　　　　年　　月	
添付書類	　	

　白川町保健技術者養成修学資金の変更又は返還にかかる債務の免除を受けたいので申請します。
　　　　　　　年　　月　　日　
　　白川町長　　　　　様
(借受者)決定番号　第　　　　　号　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名