様式第９号（第１９条関係）
修学資金返還猶予申請書	
猶予申請額	円　　　　　	
　　ただし、白川町保健技術者養成修学資金	
猶予申請理由	　　　添付書類(　　　　　　　　)	
猶予による返還方法
一部
全部	返還年月日	返還金額	
	　　　　年　月　日	円	
	　　　　年　月　日	円	
	　　　　年　月　日	円	
	　　　　年　月　日	円	
借用金額の内訳	この資金を借用し修学した期間	　　　年　月　～　　　　年　月	
	借用金額	円	
	返還金額	円	
	返還未済額	円	

　白川町保健技術者養成修学資金の返還にかかる債務の履行の猶予を受けたいので申請します。
　　　　　　　年　　月　　日　
　　白川町長　　　　　様
(借受者)決定番号　第　　　　　号　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(保証人)住所　　　　　　　　　　
氏名