様式第５号（第１１条関係）
通勤届
年　　月　　日
白川町長　様	所属課	　主な届出の理由
□新規(異動の場合を含む)
□住居の変更
□通勤経路・方法の変更
□その他(　　　　　)	　下記のとおり確認し、決定する	
	所在地		決裁	課長	係長	係員	
	氏名						
	住所						
　規則第11条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	　※確認欄	
順路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	運賃等相当額	支給月
(支給月に○を付す)
(毎月の場合は省略可)	
1	　	　	.　 km	分	　	　	　	　	1	2	3	4	5	6	7	
									8	9	10	11	12	
2	　	　	.　 km	分	　	　	　	　	1	2	3	4	5	6	7	
									8	9	10	11	12	
3	　	　	.　 km	分	　	　	　	　	1	2	3	4	5	6	7	
									8	9	10	11	12	
4	　	　	.　 km	分	　	　	　	　	1	2	3	4	5	6	7	
									8	9	10	11	12	
5	　	　	.　 km	分	　	　	　	　	1	2	3	4	5	6	7	
									8	9	10	11	12	
合計	.　 km	分	　	　	　	　	1	2	3	4	5	6	7	
							8	9	10	11	12	
　記入上の注意
1　「通勤方法の別」の欄には、通勤の順路に従い、自動車、○○線、○○新幹線等の別を記入する。
2　「乗車券等の種類」の欄には、定期券(6箇月)、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。
3　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
4　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
5　通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。	

　※任命権者記入欄
決定事項	　条例第10条の3第1項
　□該当
　　条例第10条の3第2項　□第1号　□第2号(□規則第15条の1の2)　□第3号
　　規則第15条の2　□第1号　□第2号　□第3号
　　条例第10条の3　□第3項　□第4項
　□非該当　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	取扱者確認	
支給額(円)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　年　月　日改正	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　年　月　日改正	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	返却事由
規則第16条の2	発生年月日	返納対象交通機関等	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	備考	取扱者確認	
1	□1号　□2号
□3号　□4号	　	　	　	　	　	　	
2	□1号　□2号
□3号　□4号	　	　	　	　	　	　	
3	□1号　□2号
□3号　□4号	　	　	　	　	　	　	

（裏面）
－通勤経路の略図－
　　　（注）通勤経路は、朱線で表示すること。