様式第１号（第４条関係）
白川町地域生活支援拠点等届出書
白川町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
届出者　　	法人の所在地	
	名称	
	代表者の職・氏名	

　このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業所(施設)の名称	(ふりがな)	
事業所(施設)の所在地	〒	
事業所(施設)の連絡先	(平日)
(緊急時)	

項目	実施事業	異動等の区分	　異動年月日	申出事項	体制の整備	備考	
1　相談機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□相談支援専門員の配置

□連携短期入所事業所への緊急時対応	※連携短期入所事業所名を記入	　	
2　緊急時の受入れ・対応の機能の強化
(短期入所等)	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□確保型(　　　床)

□空床型

□その他(　　　　)	　	　	
3　緊急時における対応機能の強化
(訪問系サービス等)	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	
□居宅介護

□重度訪問介護

□同行援護

□行動援護

□重度障害者等包括支援

□自立生活援助

□地域定着支援
	　	　	
4　体験の機会・場の機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□確保型(　　　床)

□空床型

□その他(　　　　)			
5　専門的人材の確保・養成の機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□強度行動障害支援者養成研修修了者の配置
□医療的ケア児等コーディネーター養成研修修了者の配置
□医療・介護・教育等との連携
□有資格者の確保
(社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士等)
□その他(右欄に記入)	　	　	
6　地域の体制づくりの機能の強化	　	1　新規
2　変更
3　終了	　	□共同支援体制	　	　	

※白川町記載欄
受付日	　	登録日