様式第１号の２（第３条関係）
個人からの申請

機構集積協力金（地域集積協力金）交付申請書

白川町長　　　　　　　　　　　　　様

地域集積協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
また、下記の記載内容について虚偽がないこと、虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。

申請年月日	　　　年　　月　　日	
交付申請者欄	フリガナ		
	氏名		
	住所	（〒　　－　　　　）	
				
	電話	―　　　　　　　―	ＦＡＸ	―　　　　　　―	

（１）地域
対象となる地域名	該当する人・農地プラン	
		
（２）交付申請面積および交付申請金額
機構に貸し付けた農地の面積（ａ）	地域内農地の面積（ａ）	前年度までの機構への貸付面積(a)	
			
機構の活用率　　　4%超15%以下　　　　　15%超30%以下　　　　　30%超50%以下　　　50%超	

※交付申請面積はa単位とし、1a未満は切り捨ててください。
※機構に貸し付けている農地のリストを添付してください。
　様式第１号（団体用）に添付又は個人の代表１名に添付のある場合は、その他の者は省略できます。

交付申請金額	円	

※参考　地域の交付申請額　　　　　　　　　　円

（３）協力金の使途
内容	金額	備考	

			

			
合計			
※使途計画書を添付してください