様式第２号（第３条関係）
農業部門の減少による経営転換

機構集積協力金（経営転換協力金）交付申請書

白川町長　　　　　　　　　　　　様

経営転換協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
また、①下記の記載内容について虚偽がないこと、②協力金の交付決定後１０年間は廃止部門の経営を目的とした農地の所有権や利用権の新たな取得および特定農作業受託を行わないこと、③虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。
申請年月日	　　　年　　月　　日	
交付申請者欄	フリガナ		
	氏名		
	住所	（〒　　－　　　　）	
				
	電話	―　　　　　　　―	ＦＡＸ	―　　　　　　―	
（１）経営面積
自作地	借地	合計	
	㎡		㎡		㎡	

※特定農作業委託を行っている農地は自作地に含みます。

番号欄には、以下の農業部門の番号を記載して、品目を記入して下さい。

（２）廃止する農業部門
機構への貸付前に経営していた農業部門　　　　　　　　廃止する農業部門
番号	品目	

		
		
番号	品目	

		

①	土地利用型作物　②　露地野菜等　
③　 施設野菜　④　露地果樹
⑤　 施設果樹　⑥　露地花き
⑦　 牧草　⑧　サトウキビ
⑨　その他（上記以外の農業生産部門）
　

※　記入欄が足りないときは、別紙と
して交付申請書に添付してください。
※　それぞれの面積は㎡単位とし、１㎡
未満は切り捨てて記入してください。

（３）交付申請面積および交付申請金額〔（１）の自作地の内数　〕
所　在	地　番	地　目	面　積	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
交付申請面積(合計面積)		㎡	
交付申請金額	万円	
（４）耕作を続ける農地
自作地	借地	合計	
	㎡		㎡		㎡	

（５）個人情報の取扱いの確認
「個人情報の取扱い」に
記載された内容について	□　同意する	

<農業委員会記入欄＞

遊休農地の
所有の有無		(「有」の場合）
所有する全ての遊休農地について、農業委員会が行う利用意向調査等を通じて機構への貸付の意思を文書で表明（※該当しない場合は申請できません）	

※遊休農地は、交付申請面積に含めることはできません。