様式第２号の２（第３条関係）
リタイア、相続

機構集積協力金（経営転換協力金）交付申請書

白川町長　　　　　　　　　　様

経営転換協力金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
また、①下記の記載内容について虚偽がないこと、②協力金の交付決定後１０年間は廃止部門の経営を目的とした農地の所有権や利用権の新たな取得および特定作業受託を行わないこと、③虚偽や違反があった場合には協力金を返還することを誓約します。
申請年月日	　　　年　　月　　日	
交付申請者欄	フリガナ		
	氏名		
	住所	（〒　　－　　　　）	
				
	電話	―　　　　　　　―	ＦＡＸ	―　　　　　　―	

※特定農作業委託を行っている農地は自作地に含みます。

（１）経営面積
自作地	借地	合計	
	㎡		㎡		㎡	

※　記入欄が足りないときは、別紙として交付申請書に添付してください。
※　それぞれの面積は㎡単位とし、１㎡未満は切り捨てて記入してください。

（２）交付申請面積および交付申請金額〔（１）の自作地の内数　〕
所　在	地　番	地　目	面　積	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
				㎡	
交付申請面積(合計面積)		㎡	
交付申請金額	　万円	

（３）耕作を続ける農地
自作地	借地	合計	
	㎡		㎡		㎡	

※特定農作業受委託契約書を添付してください。

（４）個人情報の取扱いの確認
「個人情報の取扱い」に
記載された内容について	□　同意する	

〈 農業委員会記入欄 〉
遊休農地の
所有の有無		(「有」の場合）
所有する全ての遊休農地について、農業委員会が行う利用意向調査等を通じて機構への貸付の意思を文書で表明（※該当しない場合は申請できません）	

※遊休農地は、交付申請面積に含めることはできません。