様式第３号（第３条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（地域集積協力金申請書添付資料）

　　　　年　　月　　日

白川町長　　　　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（団体名・代表者名）　　　　　　　　

　　

地域集積協力金使途計画書

　当地区では、話し合いに基づき農地中間管理事業を活用して担い手への農地集積・集約化にかかる取組みを行っています。交付を受ける地域集積協力金について、地域の合意に基づき使途計画書を定めたので提出します。

記

地域集積協力金の使途計画（交付先、使途内容にかかる合意形成の記録を添付）
（１）地域集積協力金の交付先	
・農家組合又は集落営農組織、自治会
　　　　　　　　　　　※任意組織の場合、その活動目的等を定めた規約が必要です。
　　　　　　　　　　　※交付先の口座情報については、別紙に記載	
・農家組合等任意組織　※任意組織の場合、その活動目的等を定めた規約が必要です。
・集落営農組織又は法人
・その他（個人、機構へ農地を貸し付けた所有者など）
　　　※交付先の口座情報については、別紙に記載	
（２）地域集積協力金の使途	
〔内容〕

その他
（　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　	〔積算等〕

町との協議のうえ決定
	〔地域農業の発展にかかる説明〕

（注）　合意形成の記録は、議事録等話し合いの内容のわかるものとし、協力金交付後も、必要に応じ、使途について、話し合いの場を持つとともに、合意形成の記録を保存すること。
また、使途の内容の変更が必要となった場合も話し合いの場を持つとともに、町、県等関係機関と協議すること。