様式第５号（第６条関係）
　　　機構集積協力金交付請求書

年　　月　　日

　白川町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（団体名・代表者名）

白川町機構集積協力金交付要綱第６条の規定により、次のとおり請求します。

１　協力金の種類　　
２　交付請求金額　　金　　　　  　円