様式第６号（第８条関係）

　　　　年　　月　　日

白川町長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（団体名・代表者名）　　　　　　

　　　　年地域集積協力金使途収支報告書

１．	地域集積協力金に係る配分額及び共同取組活動の支出額
(1)　配分総額
	総額	配分等の基礎	
①	共同取組活動分			
②	個人配分分			
合計			
(2)　共同取組活動の支出額
支出項目	支出額	備考	
			
合計			

２．	構成員（組合員）別細目
	共同取組活動分	個人活動分	合計	
構成員
（組合員）名	収入額	支出額	収入額	収入額	支出額	
	①　	②　	③　	①＋③　	②　	
合計