別記第1号様式
平成　　年　　月　　日　

　白川町長　　　　様

　申請者　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　

制限行為許可申請書

　次のとおり施設の使用を許可されるよう申請します。
使用の目的	　	
施設の名称	　	
使用の日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
附属施設設備等の名称及び数量	　	
使用人数	　　　人	
利用料の額	　	
特別の設備の内容	　	
備考　宿泊する場合は、別紙宿泊者明細書を添付すること。
別紙
宿泊者明細書
(№　　　)　　
氏名	性別	生年月日	所属団体名	現住所	職業	備考