第3号様式
平成　　年　　月　　日　
　白川町長　　　　様
　申請者　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　

使用料減免申請書

　次のとおり施設使用料の減免を申請します。
使用料の額　　A	円　	Aに対するBの割合	分の	
減免を受けようとする額B	円　	納入する使用料の額	円　	
施設または物件の名称	　	
利用期間又は日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用の目的	　	
団体の場合は、その名称及び参加人員	　	
申請の理由	　	
備考