第4号様式(第9条関係)
年　　月　　日　　

　白川町長　　　　様

　住所　白川町　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　
　(法人名)　　　　　　　　　　

農業振興資金利子補給金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付、白川町指令白農第　　　　号により交付の決定を受けた農業振興資金利子補給金を請求します。

記
1　請求額　　　　　　　　　　　　　一金　　　　　　　　　　円

2　利子支払期間　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

添付書類：金融機関の発行する支払利息の額を証明できる書類